支气管哮喘

【概述】支气管哮喘（bronchial asthma，哮喘）是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，气道对多种刺激因子反应性增高。但症状可自行或经治疗缓解。近十余年来，美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率和死亡率有上升趋势，全世界约有一亿哮喘患者，已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。我国哮喘的患病率约为1％，儿童可达3％，据测算全国约有1千万以上哮喘患者。【诊断】（一）诊断标准1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。5.对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：①若基础FEV1（或PEF）＜80%正常值，吸入β2激动剂后FEV1（或PEF）增加15%以上。②PEF变异率（用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次）≥20%。③支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。（二）分型　根据病史、症状、体征和实验室检查结果的特点，临床上将哮喘分为外源性哮喘和内源性哮喘两型（表1）。表1　外源性和内源性哮喘的区别 外　源　性 内　源　性 病史 家庭及个人过敏史 常有 少有 起病年龄 童年或青少年 中年后多见 发病季节 明显季节性，春、秋季好发 可终年发作 先驱症状 鼻、眼痒，打喷嚏，流清水涕 以咳嗽多见 发病 较快 逐渐起病 发作频率 间歇 较为经常 哮喘持续状态 少见 多见 阿司匹林性哮喘 少见 较多见 色甘酸钠、酮替芬疗效 较好 较差 体格检查 一般情况 较好 较差 鼻咽 粘膜色淡、水肿 粘膜色深、充血 哮鸣音 缓解期无 常有 肺气肿体征 常无 较多见 鼻息肉 常无 较多见 实验室检查 过敏原皮试 阳性 阴性 血清总IgE 半数以上增高 多正常 嗜酸粒细胞 增多 正常或稍增 痰 含多量嗜酸粒细胞 含中性粒细胞甚多 （三）病情严重度分级（表2）。表2　病情严重度分级 哮喘严重度 治疗前临床表现 肺功能 控制症状所需治疗 轻度 ·间歇、短暂发作，每周1～2次 ·EFV1(或PEF)预计值的80% ·仅需间断吸入(或口服) ·每月夜间发作2次或以下 ·PEF变异率≤20% β激动剂或茶碱 ·两次发作间无症状 ·应用支气管舒张剂后EFV1(或PEF)在正常范围 中度 ·每周哮喘发作＞2次 ·EFV1(或PEF)为预计值的60%～80% ·经常需用支气管舒张剂 ·每月夜间哮喘发作＞2次 ·PEF变异率在20%～30%之间 ·需每日吸入糖皮质激素 ·几乎每次发作均需吸入β2激动剂 ·治疗后EFV1(或PEF)可恢复 重度 ·经常发作哮喘 ·EFV1(或PEF)＜预计值的60% ·需每日给予支气管舒张剂 ·活动受限 ·PEF变异率＞30% ·需每日吸入大剂量皮质激素 ·近期曾有危及生命的大发作 ·经积极治疗EFV1(或PEF)仍低于正常 ·经常全身应用糖皮质激素 【治疗措施】近年来，随着对支气管哮喘的病因和发病机理的深入研究，认识到哮喘是一种气道慢性炎症，并具有气道高反应性的临床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念，认为单独使用支气管舒张药物进行治疗是不够全面的。对于中、重度哮喘，仅仅靠规律地使用支气管舒张剂（如β2激动剂）甚至有害，因为β2激动剂无抗炎作用，单纯对症治疗会掩盖炎症发展，使气道高反应性加重，因而必须联合应用抗炎药物。同时为了评价治疗效果，判断 病情程度，决定治疗和管理计划，所以务必记录病员日记，坚持家庭测量肺功能（PEF），监测气道反应性变化。如果能坚持合理的系统防治，则大多数哮喘患者是可以有效控制病情，并能正常生活、学习和工作的。反复发作常因防治不当所致，常导致难以逆转的肺功能损害。因此，在哮喘的防治工作中，务必作好宣教工作、控制环境促发因素、监测病情和系统的合理治疗。 （一）教育患者　使医护人员、患者和家属不断的合作，让患者对本病有较正确的认识，增强信心，自觉与医生配合，坚持记录病员日记、家庭监测肺功能，定期来院随访，接受哮喘的诊断和最新的预防、治疗方法。 （二）控制环境促发因素　主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其它非特异性刺激因素。 （三）药物治疗　应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理。治疗的目的主要是抑制气道炎症，降低气道高反应性，达到控制症状，预防哮喘发作，维持正常肺功能，保障正常活动，PEF的昼夜变异率低于20%。药物治疗不但要个体化，而且应随时调整，按病情程度做到阶梯式治疗，做到系统合理用药最终能不用或最少剂量地按需应用β2激动剂、甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管舒张剂。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优点是气道内药物浓度高、用量少，全身无或极少不良反应。在吸入疗法中现有定量型气雾剂（MDI）、干粉剂和雾化溶液等给药方法，雾化吸入多用于急性严重哮喘患者，也可用于5岁以下的儿童和某些发作较重的哮喘。若掌握定量型气雾剂有困难的患者，则可配有储雾器装置，改善支气管舒张剂的吸入，提高临床疗效，降低有可能发生的不良反应。干粉剂配用有关吸入器后，则效果显著，方法简便，易于掌握。1.糖皮质激素　糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物，在治疗哮喘中的确切作用机制还不完全清楚，其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；促使小血管收缩，增高其内皮的紧密度，减少血管渗漏；抑制炎症细胞的定向移动；活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性；阻止细胞因子生成；抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成；增加PGE受体的数量；抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成；减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶和胶原酶的分泌等。糖皮质激素可以全身给药或经气道给药，在急性严重哮喘发作早期，口服糖皮质激素可防止哮喘发作的加重；在哮喘持续状态时则需用大剂量的糖皮质激素作短期全身给药。长期小剂量或短期大剂量吸入糖皮质激素对哮喘的长期治疗安全而有效，长期吸入大剂量的糖皮质激素对治疗慢性严重哮喘是有用的，可减少长期口服的糖皮质激素用量，并且明显地减少全身副作用。有研究提示，一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松（BDP）或相应的激素就有可能发生全身的不良反应。吸入糖皮质激素的局部副作用为：口咽部的念珠菌感染、发音困难和偶尔出现的上呼吸道刺激性咳嗽，但在应用MDI时配用储雾器，或改用干粉剂后则可防止或减轻对上述副作用，吸药后漱口可预防口腔念珠菌感染。现有的MDI和干粉剂所含的糖皮质激素有培氯米松日丙酸脂（二丙酸培氯松）和丁地去炎松（布地缩松），成人的常用剂量为400～800